El sistema de seguridad social en salud de Chile ha sido históricamente un sistema fragmentado. Previo al golpe de 1973, coexistía un sistema privado minoritario, y para la gran mayoría de la población, obreros e indigentes, existía el Servicio Nacional de Salud (SNS) creado en 1952, el cual estaba en una considerable expansión de cobertura geográfica y poblacional, con un modelo de planificación centralizado y un financiamiento solidario que provenía de aportes patronales, de aportes de los trabajadores y fiscales. Este sistema logró mejoras notables en los indicadores de morbimortalidad, sobre todo materno infantil.
Después del golpe militar, se implementan una serie de medidas orientadas a la liberalización de la economía, la reducción del tamaño del Estado y la adopción de un modelo basado en la subsidiaridad del Estado y la libertad de elección. En 1979 se descentraliza el SNS, creándose el Sistema Nacional de Servicios de Salud compuesto de 27 entidades autónomas que administran la red hospitalaria estatal, y la atención primaria pasa a ser administrada por los municipios. Se crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), un seguro público que entrega cobertura tanto a los indigentes como a los asalariados y a sus familiares dependientes (cargas) mediante una cotización obligatoria del 7% del sueldo. De lógica solidaria, FONASA se financia con recursos provenientes de impuestos generales además de las cotizaciones individuales.
Sin embargo, la reforma más transcendente en dictadura es la creación en 1981 de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), seguros privados con fines de lucro, donde el trabajador puede “elegir” cotizar su 7%. Eso lo cubre a él y a sus cargas. Sin embargo, en la mayoría de los casos el cotizante además debe suministrar un monto adicional, llegando en promedio al 10% de sus ingresos. Las ISAPRE tienen diversidad de planes de cobertura, dependientes del costo de la prima, pero no alcanzan coberturas del 100% y el beneficiario debe cancelar el resto (copago) además de considerar topes máximos de cobertura por prestación. La provisión de salud y el acceso a la atención de salud en el sector privado de las ISAPRE corresponde a un ambiente de mercado, a través de las clínicas y otros prestadores privados, que tiene la particularidad que tanto los prestadores como las aseguradoras de Salud, están controlados por cinco grandes Holdings, lo que genera integración vertical y concentración económica, en uno de los sectores con mayores tasas de utilidades del país, siendo la segunda industria más rentable después de la minería. En contrario, en el sistema público el escaso gasto en salud produce que la red de prestadores esté en constante colapso y con problemas de deuda, lo que incentiva a los chilenos de mayores ingresos a optar por cotizar en ISAPRE.
Las relaciones entre ambos sistemas son muy escasas. Sin embargo algunos cotizantes de FONASA (los de mayores ingresos) a través de la “Modalidad libre elección” (MLE) también pueden acceder a prestadores privados; el seguro público cancela una parte de la prestación y la otra es cubierta por el afiliado (Copago). Creada en 1985 y potenciada durante los gobierno de la Concertación la MLE eleva el gasto de bolsillo y traspasa grandes cantidades de recursos públicos al sistema privado. Por ejemplo, en la “consulta médica de especialidades”, a los privados (MLE) se les paga US$ 25 de los cuales US$ 15 lo paga FONASA y US$ 10 es copago del paciente. La misma consulta en un hospital público se obtiene a US$ 10, monto que paga FONASA al hospital y donde sólo los afiliados de mayores ingresos pagan un copago mínimo de no más de US$ 2. Estos esquemas de financiamiento generan una distribución desigual del gasto sanitario, dado que el 57% termina siendo gasto privado.
La expansión privada subsidiada por el Estado
Bajo la lógica del Estado subsidiario la salud privada ha tenido un boom extraordinario. En los últimos 20 años. Se ha incentivado la expansión de la red de prestadores privados, cuyo crecimiento ha sido, muchas veces, a expensas de dineros públicos, traspaso que alcanza los US$ 6.809 millones entre 2005 y 2012, mediante convenios, principalmente compra de servicios y subsidios a la demanda. Esto explica el vertiginoso crecimiento de la red privada que aumentó su capacidad en 20% en el mismo periodo. Las principales reformas impulsadas para corregir sus inequitativos resultados, entre las que destaca el plan de Garantías Explícitas en Salud (GES) delgobierno de Ricardo Lagos, no apuntaron a modificar el corazón del sistema. Y peor aún, los traspasos de dineros públicos hacia la salud privada aumentaron.
El Régimen GES, buscaba disminuir las inequidades en salud, por la vía de entregar garantías en cobertura, acceso, oportunidad (plazos máximos de atención) y financiamiento a un conjunto de atenciones para un grupo priorizado de problemas de salud, que al día de hoy alcanzan 80 patologías. Dichas garantías se aplican en ISAPRE y FONASA. Para financiarlo se aumentó el impuesto al valor agregado (IVA) del 18% al 19%, impuesto de claro carácter regresivo. Uno de los problemas del GES es que en caso de que el prestador público no pueda cumplir con las garantías (de acceso, y plazo máximo de atención) debe comprar la prestación al sistema privado, generando otra gran fuente de traspasos. Además para garantizar la cobertura GES en las ISAPRE estas aumentan sus primas, aportes que muchas veces no se utilizan ya que los pacientes no hacen uso del beneficio por diversas razones, aumentando sus márgenes de ganancias.
Segregación y selección de riesgo
Las ISAPRE tienen como fuente del negocio el principio de “selección de riesgo”: Captan a todos los individuos que les generen un beneficio económico (ricos, sanos y jóvenes), y expulsan a los más costosos (pobres, enfermos y viejos). Consolidando la segregación del sistema, es así como nos encontramos con que el 90% de los cotizantes de ISAPRE tiene rentas por sobre el ingreso promedio del país. En cambio, el grueso de los cotizantes en FONASA, (51%) tiene ingresos menores a los US$ 500 y menos del 5% de los mayores de 84 años es beneficiario de ISAPRE.
El desmantelamiento del sistema público de salud
El sistema público ha sido progresivamente asfixiado por un aumento insuficiente de la inversión. En 1987 el gasto público de salud era equivalente al 2% del PIB y este año llegará al 3,5%. Sin embargo, un país del tamaño del nuestro debería tener un gasto de al menos un 6% del PIB, según recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS). Bajo el paradigma de la focalización, que en Chile opera en todas las políticas públicas, el sistema llegó al extremo de focalizar los recursos en algunas enfermedades. El GES, por ejemplo, al asegurar cobertura sólo para algunas patologías en ciertos tramos de edad, genera aún más problemas de exclusión.
Un área particularmente dañada son los hospitales públicos. Durante la dictadura la inversión en ellos fue prácticamente cero. En los primeros años de los gobiernos de la Concertación aumentó escasamente, pero entre 1999 y el 2009 la capacidad hospitalaria del sistema público se redujo en 12%. Por otra parte, los hospitales arrastran una creciente deuda crónica. Esto se explica en parte debido a que FONASA no cancela el costo real de las prestaciones a los hospitales. Sin embargo, si no hay cupo en el sistema, FONASA cancela hasta 13 veces más a las clínicas privadas por la misma prestación para asegurar la atención. De esta forma el fisco termina pagando sobreprecios que se transforman en las gigantescas utilidades del sector privado. Todos los mecanismos descritos hacen que una parte importante del gasto público en salud termine usándose en compras y subsidios a la demanda en prestadores privados. En 2013 estos traspasos alcanzarán los US$ 1.187 millones.
El desmantelamiento de la Salud Pública no ha sido enfrentado y seguirá agudizándose hasta generar una crisis del sistema sanitario. Tenemos en Chile el deber ético de fortalecer la red pública de salud y terminar con las políticas que han llevado al sistema a ser uno de los más segregados y desiguales del mundo. Se requieren reformas profundas, que apunten a modificar la estructura del sistema, no basta la mera inyección de recursos. Dichas reformas, podríamos orientarlas en cuatro ejes principales:
1. La salud como un derecho universal
Hoy la Constitución garantiza la salud desde la perspectiva de la “libertad de elección”, lo que sólo aplica para los que tienen más dinero. En realidad, lo que la Constitución ampara es el derecho a hacer negocios con la sanidad y no el derecho de la población total a una vida sana, ni su acceso a un sistema de salud pública de calidad. Es central, para reformar de verdad el Sistema de Salud, cambiar el paradigma con el que opera el Estado. Pasar a uno en donde se asegure de forma integral el derecho a la salud mediante cobertura universal. No como en la actualidad, donde la cobertura está segregada de acuerdo a la capacidad de pago o al riesgo de enfermar. Esto implica que el Estado debe reconocer como un derecho el acceso, la calidad y la protección financiera al conjunto de los habitantes, respecto de sus necesidades sanitarias.
2. Financiamiento solidario
La lógica de financiamiento de la salud en Chile ha generado gran desigualdad y segregación. A eso se agrega el hecho de que la mayor fuente de financiamiento en salud (37% del total) proviene directamente del bolsillo de las familias. Esto es sumamente negativo pues se trata de un gasto regresivo que, en casos de enfermedades catastróficas, pueden llevar a las familias a la pobreza. Lograr un cambio que termine con los graves problemas del Sistema de Salud implica realizar una reforma profunda a la manera cómo éste se financia. Una forma es avanzar a un esquema basado en impuestos generales (modelo inglés) dado que facilita la posibilidad de alcanzar la cobertura universal y asegura equidad. Esto implica reconstruir el sistema en torno a una lógica solidaria, dado que los que tienen más recursos deberán aportar más, financiando las necesidades de salud de aquellos más pobres y enfermos. Sin embargo, por el regresivo régimen tributario chileno, una reforma como esta implica necesariamente una reforma tributaria previa. Es fundamental, para que el sistema se sustente, por todo lo explicado anteriormente, eliminar el sistema de ISAPRE y terminar con la posibilidad de lucro en los prestadores privados, ya que si los recursos provienen de impuestos que recauda el fisco, estos no pueden convertirse en utilidades de grandes holdings.
3. Democratización y participación
Las recomendaciones de los últimos 30 años de organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud, define que la participación social es uno de los puntos básicos de los procesos de modernización y reforma de la gestión pública. Nuestro Sistema de Salud sigue siendo sumamente jerarquizado y con nula participación de la comunidad. La participación se ha entendido solamente desde una perspectiva consultiva. Chile, previo al golpe militar tenía una rica red de organizaciones tanto de usuarios y trabajadores que contribuyeron a sentar las bases del sistema sanitario que acabó entre otras cosas con la desnutrición infantil. Es necesario reconstruir ese tejido social además de involucrar a los propios trabajadores del sector salud en la generación de las políticas públicas en el área. Generando modelos de gestión participativa de las instituciones, además de alcanzar mayor involucramiento de la comunidad principalmente a nivel de la atención primaria.
4. Fortalecer la Salud Pública
La Salud Pública requiere de un sustancial aumento de recursos en todos sus niveles. Es fundamental fortalecer la atención primaria, ya que la principal misión de un sistema sanitario debe ser mantener sana a la población y no abocarse solo a curar enfermedades. Desde la dictadura el nivel primario de salud es dependiente de los municipios y eso ha generado graves problemas de integración con el nivel secundario, además de desigualdades de financiamiento entre las comunas más pobres y las ricas. Es necesario hacer frente a estos problemas estructurales, y al déficit crónico de personal y de medicamentos. Se debe avanzar en generar propuestas para una organización más integrada del sistema, pero manteniendo la descentralización, además de por lo menos duplicar el presupuesto con el que hoy se cuenta, con énfasis preventivo, área bastante abandonada en la actualidad. A nivel hospitalario el sistema está desfinanciado, con hospitales endeudados y con progresiva reducción de su capacidad. El financiamiento que reciben los hospitales debe pasar a ser en función de la población que atienden y la complejidad de los casos que reciben y no basado en un arancel fijado arbitrariamente. Es necesario también revisar la política de concesiones hospitalarias, que está siendo el actual mecanismo para la construcción de nuevos hospitales, ya que en la evidencia internacional este mecanismo ha demostrado ser más costoso para el fisco, y generar incentivos perversos que disminuyen la calidad de la atención. Otro aspecto fundamental es construir una nueva relación con los trabajadores. Ellos son el motor del sistema y desde hace 30 años, son víctimas de una sistemática precarización laboral, lo que ha provocado la migración de profesionales al sistema privado. Se debe asegurar estabilidad laboral, carrera funcionaria, condiciones adecuadas para el desempeño de la profesión y opción de capacitación permanente.
Las reformas enunciadas aquí no son fáciles de implementar. Requieren revertir una forma de ver la política pública que ha regido por décadas, sostenida por colectividades políticas que han dejado que la Salud Pública sea desmantelada. Siguiendo el ejemplo de los estudiantes -y como ellos han logrado producir una discusión inédita en la educación-, los cambios en salud requieren de un movimiento social empoderado que impulse transformaciones, que desnaturalice el actual status quo del sistema, cuestionando sus pilares estructurales. De lo contrario, continuaremos con soluciones parche que sólo empeorarán la situación.